(二)Transepithelial PRK: 經表皮雷射屈光性角膜切除術：

1.光學同調斷層掃描(OCT)指引：
 一般或舊型的Ziemer Femto LDV(Z-LASIK)近視老花雷射用的飛秒雷射沒有配備結合在雷射頭上的光學同調斷層掃描儀(OCT)，在雷射時沒有先確認表皮層、包氏層、間質層等各角膜結構層細部的厚度及有無異常狀況，且一般雷射的光斑較大、能量較高，去製作超薄角膜瓣有潛在的風險，所以一般製作的角膜瓣多較厚。另外舊型的Z LASIK的角膜瓣厚度只有140、110、100、90微米等可供選擇，厚度不能隨意調整，速度也較慢。

新型的瑞士Z8 OCT 指引立體飛秒雷射特別研發專屬附在雷射頭的光學同調斷層掃描儀(OCT)，在吸住 固定眼球後先用OCT先精準定位角膜的表皮層、包氏層、間質層等各結構層的厚度分佈，並偵測有無異常情況，再調整並決定角膜瓣掀起的厚度及位置(如下圖)，加上其超小光斑與低能量，可安全地製作超薄且正中的橢圓形角膜瓣(80~100微米，且可任意以1微米為單位來客製化調整厚度)，使得角膜瓣及角膜神經癒合快且穩定，更可以留下較厚而安全的角膜基層，可矯正較多的近視、散光、遠視及老花度數。

吸住壓平角膜後先以光學同調斷層掃描(OCT)定位角膜的上皮層、包氏層、間質層、德氏層、內皮層等，將角膜瓣的位置(上圖黃線)設定在包氏層正下方，並可視角膜壓平的情況上下、左右、深淺3D立體調整角膜瓣的位置及厚度，以安全製作正中、橢圓型的超薄角膜瓣。

上圖正中央有一個角膜表皮疤痕深入角膜間質層(如上圖黃箭頭所指)，用OCT可以在雷射前就發現並且避開它；一般或舊型的飛秒雷射沒有配備專用的OCT，無法在真正雷射時清楚定位角膜疤痕的範圍和深度，會比較有風險。

2.角膜瓣邊緣角度可調整：
一般或舊型的飛秒雷射屬於2D平面雷射，不能任意選擇角膜瓣邊緣角度，如下左圖。
   瑞士Z8 OCT 立體飛秒雷射可根據患者的角膜特性任意選擇30~150度的角膜瓣邊緣角度，讓角膜瓣邊緣與角膜基層嵌合在一起，除了生物性的黏合外，再加上物理上的嵌合，使角膜瓣快速癒合不易移位(如下右圖)，且神經接合快速降低眼睛乾的機率。

3. 橢圓形角膜瓣
一般單純近視的雷射區是圓形的，可是如果有散光，在散光軸度的地方雷射區會較大，其相對應90度的位置雷射區會較小，所以雷射區會變成橢圓形。一般或舊型的飛秒雷射只能製作圓形角膜瓣，雷射區比較可能超過角膜瓣掀起後的間質層表面，造成效果不好。

若使用瑞士Z8 OCT 3D立體飛秒雷射，因其可製作橢圓形角膜瓣及間質層表面，可配合橢圓型雷射區，其角度並可視患者散光軸度來調整(0~360度皆可)，使散光矯正的效果較好，並可提供大且合適的角膜間質表面積，讓準分子雷射製造較大的優良視光學區來減少夜間眩光的生成。

4.中心點、雷射區與厚度可微調：
舊型Z-LASIK吸住固定眼球後，除了角膜瓣根部外，整個被壓平的角膜表層都會被雷射分離，如果被壓平的範圍不在正中或不夠大，也難以調整，比較難提供正中且大小剛好的角膜間質表層讓準分子雷射將近視及老花矯正至較好的境界，其角膜瓣大小只有8.5、9.0、9.5、10mm可供選擇，不能微調。

新的Z8 Z-LASIK Z 3D立體飛秒雷射在吸住固定眼球後，雷射的中心點可配合瞳孔中心點做微調，雷射的範圍及角膜瓣大小亦可配合需求做微調(5~10mm，可微調至0.1mm)，使用OCT指引時更可微調角膜瓣厚度至1微米(µm)，以提供正中且大小、厚度剛好的角膜間質表層讓準分子雷射將近視、散光、遠視及老花矯正至較好的境界。

5. 患者不需移動或換床：
一般的飛秒雷射多是大型且雷射頭不能大幅伸展，患者接受完飛秒雷射後，必須換床或移床才能換到準分子雷射下完成整個近視、散光及老花雷射手術，有可能因飛秒雷射過後太久才做準分子雷射而造成角膜瓣難以掀起。

Z8飛秒雷射機體設計堅實穩定，較不受溫濕度影響，且體積小、重量輕、特殊設計的伸展式雷射頭可輕易移動至患者眼睛上施行完飛秒雷射再移開，緊接著施行準分子雷射，患者整個手術過程中都是躺在準分子雷射的床上，不需移床或換床，可增進效果。

6. 焦點準
使用前導波優化大光圈技術使雷射光的焦距短至幾毫米(mm)，使得焦點更小更準，降低所需能量，不易傷及鄰近組織，較少引起發炎，也較少他型雷射可能產生的不透明氣泡層(如下右圖)。


7. 速度快：
他型或舊型飛秒雷射的速度多在每秒5萬至16萬發間(50K-160K Hertz)，需要用較大的光斑與能量才能在相同的時間完成雷射。

Z8雷射速度超過每秒百萬發(1 Mega Hertz)，最高可達每秒一千萬發(10 Mega Hertz)，比舊型的Z-LASIK還快，可使用較小的光斑與能量完成雷射。

8. 脈衝時間短：
他型飛秒雷射的脈衝時間多在350至800飛秒間。
Z8每發雷射時間可短至200飛秒(10^-15秒)，可用很低的能量達到光分離的效果，減輕對組織的不良影響。

9. 能量低：
他型飛秒雷射的每發能量多大於1微焦耳(10^-6焦耳，Micro Joules，如下圖右邊)。

10.複式重疊雷射掃描模式：
傳統的飛秒雷射單光斑掃描速度慢，必須提高每發光斑的能量才能在短時間完成雷射，但能量提高光斑重疊處就要減少以避免累積太多能量而造成熱傷害，但這樣也會造成許多間隙沒被雷射分離開而形成組織絲連，角膜瓣不但較難掀起且掀起時較有可能扯傷角膜(如下圖的下半圖)。

(瑞士Ziemer 工程師Andreas於本診所)

(林宏洲醫師赴新加坡國家眼科中心研習Z8飛秒雷射)

(林宏洲醫師Werner Bernau 博士研習Z8飛秒雷射)

(林宏洲醫師赴瑞士蘇黎世IROC屈光及眼睛手術機構研習Ziemer飛秒雷射。)

★德國全新Gold EX500準分子雷射的優點：

雷射可以幫助我們不用戴眼鏡就可擁有好視力，但必須有精準的術前檢查儀器，先進的雷射和程式，合適的手術方法及學養技術優良的醫師，本診所引進全新瑞士Z8飛秒雷射及德國Gold Ex500準分子雷射配合德國精準的檢查儀器： Wavefront Analyzer前導波分析, Scheimpflug Oculyzer II藍光斷層掃描, Corvis ST角膜生物機械特性測量, Topolyzer Vario角膜地形,及英國Optos Monaco OCT超廣角雷射眼底掃描，依據每位患者的眼睛特性選擇：角膜地形指引(Contura or OcuLink)，前導波高階像差指引(Wavefront -guided)，非球面多焦點(Custom Q)，高階像差優化(Wavefront optimized)等程式執行下列幾種手術方式來改善近視、老花、散光及遠視，為每位患者量身訂做好視力。

1. StreamLight TPRK流光經表皮雷射屈光性角膜切除術:
   
Gold EX50全新研發的雷射程式, 不需掀角膜瓣, 保留較厚而安全的角膜基層, 單階段一氣呵成較快速準確, 減少脫水干擾, 角膜復原速度亦較前一代PRK快速少斑痕。

2. OLCR 非接觸性動態角膜厚度測量:
   
雷射手術全程動態以optical low coherence reflectometry光學低同調反射波技術測量監控角膜厚度, 以增進雷射手術的安全性。



3. Customized centration 客製化中心點定位：
   
讓醫師視患者眼睛視軸角度狀況將雷射中心點定位在眼睛的視軸中心及瞳孔中心間, 減少因瞳孔與視軸中心差引起的雷射偏心。

4. Iris registration 虹膜辨識定位:
   
術前檢查時先以Topolyzer Vario電腦角膜地圖儀辨識紀錄患者的虹膜特徵, 並將資料連線到Gold EX500雷射機的伺服器, 在雷射前先以虹膜辨識分析患者眼睛細微的旋轉, 修正雷射的角度, 以避免因患者眼球自旋造成的雷射角度誤差。



5. Contoura Topography-guided電腦角膜地形指引雷射:
   
標準的雷射程式是取角膜最大平均弧度的角度做標準, 但事實上每隻眼睛在角膜上的每個點的弧度都不同, 每位患者的眼角膜弧度都有其特有的分布模式, 用平均弧度及角度計算的標準程式不能得到完美的結果, Topolyzer Vario電腦角膜地圖儀可計算測量角膜上22,000點的個別弧度, 將資料直接連線傳給Gold EX500雷射機去針對每隻眼睛特有的不規則情形客製專屬的雷射去修正讓它更美好, 其結果良好且獲得美國FDA核可。
6. 主動式視覺中心定位系統：
   
一般的2D、3D、6D或7D眼睛追蹤系統，多是以患者在被動的情況下偵測到的瞳孔中心作為雷射中心，但眼睛在正常主動注視時的真正視覺中心其實多不在瞳孔中心，且亮度改變時瞳孔大小及其中心位置也跟著改變(7D位移)，所以追蹤瞳孔中心去雷射會造成偏差，因此林宏洲醫師在雷射前一定會用Gold EX500雷射的主動式視覺中心定位系統，先將雷射中心由患者的瞳孔中心移到真正的視覺中心，並調整維持穩定的瞳孔大小，以增加雷射準確度。
7. NeurotrackTM神經追蹤系統及雷射十字：
   
要雷射照得準確，單靠眼睛追蹤系統是下策，因為2D、3D、6D、或7D追蹤系統雖可指引雷射隨著眼睛轉動跟著照，但雷射光永遠從正上方射出且能量分布沒變，眼珠偏位時雷射是斜著照，光斑形狀和能量也會因為斜著照而變形(如下圖)，因此較好的方法是讓眼睛保持在正中央直視雷射中心，然而臨床上患者很難保持直視不動，因此Gold EX500發展出Neurotrack神經追蹤系統，可穩定患者神經系統，協助患者眼睛在雷射過程中減少移動且可減輕患者因從直立到躺下來所造成的眼球自旋現象(Cyclotorsion, 6D位移)，再配合雷射十字定位使散光雷射軸度能較準確。




Gold EX500雷射的主動式神經追蹤系統(Neurotrack)可在雷射時穩定眼球，減少患者的左右、上下、前後、及沿著水平軸、垂直軸及前後軸的轉動，讓雷射更精準。

8. 500Hz很快的雷射速度：
   
每秒照500發雷射，每100度僅需約1.4秒，速度剛好，能全用小光斑與低能量在很短的時間完成治療，使角膜不致脫水而影響雷射結果，也不致於像太快的更低能量雷射可能受環境溫濕度影響到準確度；他種雷射機的速度多在10-60Hz間，因為速度慢，所以必須多用較大的光斑與能量才能完成雷射以致雷射面不夠精緻平滑。
9. 1050 Hz Active Multi-spatial IR Eye Tracker每秒1050次多度空間主動眼球追蹤：
   
每秒追蹤1050次，可追得上眼球轉動或震顫，在每發雷射前都重新主動多度空間定位以指引500Hz快速雷射，使雷射不易照偏掉；另具有可調式三角虹膜瞳孔定位系統在雷射過程中角膜透光度改變時，仍可持續調整紅外線以清楚定位眼球；而一般的IR虹膜辨識定位系統多只有雷射前靜態定位，沒有做到雷射中全程動態辨識定位，所以雷射中如果眼球轉動可能會定位失敗；雖另有全程動態虹膜辨識系統，但因雷射中角膜透光度會變差而難以辨識虹膜，以致於速度每秒只有幾十次，難以指引快速雷射而幫助不大。
10. 非球面自由飛點跳躍式掃描雷射程式(Aspheric random flying )：
    
自由飛點跳躍式掃描將連續的雷射光斑照在相隔較遠的位置(如右圖)，以減少下一發雷射受到上一發雷射揮發氣體的影響，並可減輕熱能累積而降低副作用，比傳統的規則掃描效果好。非球面程式可減少球面像差讓視覺焦點清晰(如下兩圖說明)。


一般雷射的球面程式會造成球面像差，使物體中心的影像焦點落在後面，周邊影像焦點落在前面，焦點會亂掉使視力不夠清晰。


Gold EX500前導波優化非球面雷射模擬圖，中間及周邊的焦點可落在同一點，視力較清晰。

11. 前導波高階像差優化非球面雷射程式(Wavefront Optimized) :
    
可針對每位患者個別的角膜弧度設計專屬的雷射程式，縮小及平整過渡區以達到大且真實的視光學區來增進視覺品質，夜間瞳孔放大時較不易有眩光，且所需氣化的角膜厚度較少，留下較厚而安全的角膜基層 (如下左圖)，相同角膜厚度可治療較高度的近視。

沒有前導波優化的雷射程式氣化角膜厚度較多，有效視光學區較小，使得視覺品質較差且夜間眩光 增加較多(如下右圖)。


12. Custom Q客製化F-CAT雷射程式：
    
其光學區大小可微調至0.1mm，比一般雷射的以0.5mm為單位精密5倍；矯正度數可微調到以1度為單位，比一般雷射機的以25度為單位精密25倍，且可讓醫師針對患者的角膜特性調整其非球面度(Q value)，可加大有效視光學區以幫助夜間視力品質，並可以增加景深以減輕一些老花現象。其設定度數可精確到1度10奈米, 光學區大小的精確度可達0.1mm。
13. 0.68mm高斯能量分佈的全小光斑雷射機(Gaussian beam profile)(下圖一)：
    
新Gold EX500雷射光斑大小恰當，有大小智慧可變光斑(下圖三及四)與裂隙光斑(下圖二)快速的優點及微光斑精雕細琢的本事。因為光斑太大的雷射不夠精緻；而光斑過小的雷射定位較困難且因每發雷射作用太少，必須加大速度與能量才能達到效果以致犧牲了精緻度。Gold EX500雷射具有高斯二次曲線的能量分佈，中心能量較高往周邊遞減，使每發雷射光的交界處能平滑(如下圖一)，且具有三點雷射能量監控及密閉式迴路能量控制，以確保每發雷射品質來增進視覺；而一般雷射光斑能量呈均勻分佈，光斑重疊處能量會加倍累積使角膜面不夠平滑(如下圖三及四)。

14. 大雷射區與大優良視光學區：
    
雷射後視光學區大，使在夜間亦能保持不錯的視力 (雷射區6.1至9.5mm，優良視光學區5.5至8mm)。
15. 近視、散光、遠視及老花眼皆可改善：
    
可一次減少50~1400度的近視、0~600度的散光或0~600度的遠視，並可使用Custom Q程式增加景深與調整兩眼焦距來減輕一些老花眼的困擾，讓您有機會跟眼鏡說再見。
16. 美國FDA、歐盟及我國FDA核准：
    
治療品質獲得世界各國認同。

★Wavelight前導波高階像差分析儀
(Allegro analyzer, wavefront aberrometry)：

每個眼球除了近視、散光和遠視這些低階像差外還有一些電腦驗光機測不到的細微特異性稱作高階像差，本診所特別引進德國Wavelight原廠的前導波高階像差分析儀(Allegro analyzer, wavefront aberrometry)，使用Tscherning理論，不但能以準確到一度的精密度測出眼球的近視、散光和遠視(比一般電腦驗光機精密12倍)，來提升雷射準確度，還能偵測出眼球第6到第27階的高階像差，並可用偵測結果為患者量身訂作專屬的雷射程式直接輸入Gold EX500準分子雷射去針對患者眼球光學徑路微細的差異作修正(前導波高階像差指引雷射，Wavefront-guided LASIK)，塑造出一個在光學上較好的眼球，其使用的偵測光波波長短，只有660奈米，偵測結果精密度高，且其是照168個光點圖入眼球，直接測量其在視網膜的圖像(如下圖)，比較能測到真正的視覺中心，萬一測量偏離中心也比較容易發現；他型傅立葉前導波系統所使用的Hartmann Shack理論僅射出一道光入眼球去偵測其反射光點的變化，比較難準確測到視軸中心，而且若測得偏心的不準數據也較難發現。

右圖箭頭所示角膜隆起處即會造成視覺上的影像偏差(像差)，計算視網膜光點圖的偏離度即可知道眼球整個光學徑路的偏差情形，以為患者量身訂作專屬的雷射程式來修正低及高階像差，將視力提昇到較好的境界；而一般的雷射對相同度數的患者多使用相同的程式，沒有考慮到每位患者特有的高階像差。(本圖源自賽勒教授、眼科精華及屈光手術雜誌。)

雖然不是每位患者都適合以前導波高階像差指引雷射，但都可用前導波測出的較精密度術幫助醫師決定較準確的雷射度數。

★Wavelight快速電腦角膜地形分析儀(Allegro Topolyzer)：

精密測量角膜前表面上兩萬兩千點的弧度，偵測不規則散光及圓錐角膜，並作虹膜辨識、視軸及瞳孔測量，可將資料直接連線傳給全新的Gold EX500雷射，客製化每個眼睛的專屬的雷射程式來執行虹膜辨識電腦角膜地形指引雷射（Iris Registration Topography-Guided LASIK）以改善角膜不規則散光及修正眼球自旋現象造成的軸度誤差來增進視力。其資料並可讓近視角膜塑型鏡片驗配更精準。

★Wavelight藍光旋轉式斷層掃描分析儀(Wavelight Oculyzer Ⅱ)

本診所特別引進德國Wavelight研發出的Oculyzer Ⅱ，其使用德國Oculus Pentacam HR的旋轉式Scheimpflug 3D立體掃描科技，可增加景深與解析度，真正精密測量角膜中心，改良一般電腦角膜地形分析儀角膜中心測不準及舊式斷層掃描分析儀誤差大的缺點，僅2秒就精密測量138,000點，擷取角膜中心及整個角膜前表面和後表面的弧度和高度差異，並可計算出各個點的角膜厚度(電腦角膜地形分析儀不能偵測角膜後表面及角膜厚度)，且附有Fourier傅立葉演算分析角膜弧度與高度的變異，還可顯示演算整個眼前房、虹彩及水晶體的立體構造。

 Oculyzer Ⅱ還有Belin/Ambrosio角膜突出早期偵測程式以增進雷射視力改善手術(LASIK)的安全性，及Holladay EKR人工水晶體度數計算報告以增加患者接受白內障手術時計算植入的人工水晶體度數的準確度。

對患有角膜中心不規則或曾接受過雷射手術但視力不良的患者，Oculyzer Ⅱ還研發出OcuLink程式：
可根據Oculyzer Ⅱ測得的患者特有的角膜偏差量身製作專屬的雷射程式直接指引Gold EX500雷射執行”旋轉式斷層掃描指引雷射角膜內層重塑術(OcuLink LASIK)”去改善患者的視力。

(德國Wavelight臨床經理Roland Gleixner於本診所)

★電子水平散光軸度定位儀(Akahoshi Eletronic Toric Marker)

本診所引進眼科手術世界權威 Dr. Takayuki Akahoshi 設計的電子水平散光軸度定位儀，可幫助醫師在手術前精準定位散光水平軸度，避免患者在檢查時的坐姿與手術時的睡姿間因眼球自旋現象造成散光軸度改變而影響散光矯正效果。雷射時再配合電子水平雷射的雷射十字散光軸度定位系統及NeoroTrack神經追蹤系統使雷射更精準。

★Oculus Corvis ST 眼壓與角膜生物機械特性測量儀：

本診所引進德國Oculus新研發出的Corvis ST,它是以高速Scheimpflug 攝影技術，在31毫秒內拍攝140張角膜切面圖片，計算分析角膜受到一定噴氣壓力時被壓平和反彈的程度及速度等數據，藉以評估角膜的生物機械特性：過去我們診斷圓錐角膜等角膜突出疾病，主要是依據電腦角膜地形圖測得的眼角膜表面的屈光度及形狀來判定，後來有了旋轉式藍光斷層掃描攝影，讓我們可以看到角膜除了前表面外還有後表面的屈光度形狀及各個點的厚度和高度，但我們還是不能很準確預測哪位患者會發病、哪位不會發病？因為會有人的角膜很突很薄，但很強壯，不會變成圓錐角膜；也有人角膜很平很厚但很脆弱，會演變成圓錐角膜，隱藏其中的奧秘可能就在每位患者角膜生物機械特性的不同。

Oculus並研發出Vinciguerra screening report 及Corvis  biomechanical index 幫助醫師更好地評估患者適不適合接受近視老花雷射，以提升雷射近視老花手術的安全性。

林宏洲醫師與台大醫院眼科主任王一中教授、台大及高大合作之研究論文發表於眼科醫學雜誌(Journal of Ophthalmology)

林宏洲醫師赴德國德勒斯登科技大學醫院眼科與準分子雷射先驅席歐．賽勒教授、博士(Prof. Dr. Theo Seiler)研習，引進德國及瑞士原廠設備與醫術，為患者提供高品質的醫療。有興趣者請先電話、網路或現場掛號，由本中心為您作精密檢查，例如：角膜生物機械特性，德國Wavelight原廠的電腦角膜地形、藍光斷層掃描、前導波高階像差及英國Optos MONACO超廣角OCT眼底等檢查，以及角結膜、水晶體、玻璃體、視網膜、視神經、眼壓…等，再安排時間接受雷射。

本網頁內容來源為 Ziemer, Alcon, Wavelight, Schwind, Oculus, ASICO…等公司，所有圖表均為模擬圖，實際狀況會依每個眼睛的特性而有不同，醫療效果也會受個人體質影響而不盡相同，必須個別接受醫師診療評估。©2020-08 林宏洲眼科診所